Descobri cuidados paliativos tarde demais

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Nem toda a vida precisa ser prolongada, mas toda a vida precisa ser cuidada. Seja bem-vindo ao podcast Viver Mais, Cuidar Melhor, um espaço onde o cuidado vai além da doença. Eu sou Andréia Teodoro e hoje vamos falar sobre um tema que ainda assusta porque ainda é pouco compreendido. Cuidados paliativos não são sobre desistir, são sobre cuidar com dignidade até o último momento. [música] E para aprofundar esse tema, eu recebo hoje Dra. Polianna Souza, que é médica geriatra pela UNIFESP, com formação em cuidados paliativos, com formação avançada em oncologia geriátrica pela Sociedade Internacional de Oncologia de Oncologia Geriátrica, além de atuação em dor e medicina paliativa pela Associação Médica Brasileira. é membro da comissão de oncogeriatria da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia e sócia fundadora da Brasil, ensino profissional, liderança médica dos cuidados paliativos do HC.

Seja muito bem-vinda, Dra. Polianna.

— Eu que agradeço o convite. É um prazer tá aqui, principalmente para falar de um assunto que me é muito caro. Então vamos começar. O que realmente são, doutora, cuidados paliativos?

— Pela definição da Organização Mundial de Saúde, cuidados paliativos são cuidados voltados para melhorar a qualidade de vida, prevenir sintomas, ã, cuidar de sintomas já existentes quando nós estamos diante de doenças ameaçadoras da vida, tá? nas definições antigas da Organização Mundial de Saúde, eles colocavam questões relacionadas à incurabilidade de doença, a prognóstico, né, tempo de vida relativamente curto. Hoje isso saiu da definição. A definição é alguém que enfrenta uma doença potencialmente ameaçadora da vida, seja ela curável ou não, né? Porque hoje a gente sabe do valor dos cuidados paliativos para melhorar a qualidade de vida. não só do paciente, mas também da sua família, dos seus cuidadores ao longo de um processo de adoecimento e ao longo da sua jornada de tratamento. Então, não trata a doença e trata os efeitos que essa doença causa.

Seria isso mais ou menos? A gente costuma dizer que a gente cuida da pessoa independente da sua doença. É lógico que conhecer a doença é importante porque é os sintomas dessa doença, é o caminho desta doença e do seu tratamento que vão nos apontar os nossos principais desafios ao longo desse acompanhamento. Então, quais vão ser os sintomas e que efeitos colaterais de determinados tratamentos eu vou precisar manejar para ajudar a melhorar a qualidade de vida desse paciente? Então, saber qual é a doença importa. Mas o paliativista, ele não tá focado no tratamento da doença. Esse paciente já tem os colegas que estarão focados nisso. O nosso foco é a pessoa, a pessoa e o seu entorno e a sua

— E por que ainda tá muito associada ao fim de vida, a terminalidade? Eu acho que isso tem muita relação com as primeiras definições da Organização Mundial de Saúde. A definição de 1990, ela colocava isso, que cuidado paliativo era voltado para pessoas com doenças incuráveis e com prognóstico de vida extremamente reduzido, que considerava-se, assim, é lógico, a gente não tem bola de cristal, né, mas que considerava assim uma expectativa de vida menor que 6 meses. É, e isso fazia com que a indicação de cuidado paliativo fosse muito tardia, que isso ficasse marcado na cabeça das pessoas como cuidado de terminalidade, de final de vida. E para muitas pessoas hoje o cuidado paliativo ainda é isso, né? Cuidar do final de vida é uma parte importantíssima do cuidado paliativo.

Mas o cuidado paliativo é muito mais do que isso. Ele é muito mais do que cuidar só do final de vida, na verdade, né? E quando a gente foca só nesse momento, a gente perde a oportunidade de controlar sintomas importantes ao longo da doença, que já comprometeram a qualidade de vida da pessoa, que já impediram que ela pudesse viver plenamente a despeito da sua doença, né?

— Uhum. E em que momento esse cuidado paliativo ele deve começar? Ó, hoje o que a Organização Mundial de Saúde preconiza é que todo indivíduo que faça o diagnóstico de uma doença crônica com potencial de incurabilidade e potencial de ameaçar a vida fosse recebesse cuidados paliativos, tá? Se a gente for pensar nisso, no mundo em que envelhece, onde cada vez mais eu tenho aumento da prevalência de doenças né? E aí entra tudo, né? insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ã, o câncer, né, as demências, entra uma gama muito grande, de doenças que onde as pessoas teriam benefício de ser acompanhada desde o diagnóstico, tá? Aí vem o nosso problema. Nós não temos profissionais de saúde com formação em cuidados paliativos disponíveis para toda essa gama de pessoas. então hoje o que a gente costuma dizer é muito importante que os profissionais de saúde tenham na sua formação cuidados paliativos.

Por quê? Porque esse cuidado paliativo mais básico que começa ali ao diagnóstico e vai acompanhando esse paciente ao longo da doença, ele pode ser feito pela equipe primária desse paciente. Equipe primária, qual é? clínico, geriatra, o cardiologista, o oncologista, quer dizer, o médico que faz o diagnóstico e inicia aquele acompanhamento para quando eu chego no momento em que eu tenho necessidades mais complexas, aí eu aciono uma equipe especializada, né? Então isso é o que a gente costuma dizer hoje, né? que a gente indica em relação a paciente oncológico, a indicação é a partir do momento do diagnóstico da metástase. Se eu tenho doença metastática, esse paciente deveria ser encaminhado para ser acompanhado por uma equipe de cuidados paliativos em conjunto com a equipe oncológica, por exemplo.

Então, para cada doença, eu tenho um gatilho, né? Eu tenho um momento.

— Entendi. Hoje as faculdades ela, algumas já tem a disciplina de cuidados paliativos, não tem?

— A maioria tem. Isso passou a ser uma norma a partir de 2022, tá? Então assim, se a gente for pensar cuidado paliativo dentro do Brasil, a

— Entre aspas, né, legislação é muito recente, tá? O cuidado paliativo passou a ser reconhecido como uma área de atuação médica em 2011. Tá,

— As primeiras residências médicas, acho que as primeiras residências médicas que foram em 2022, que foi aprovado e começou em 23. A obrigatoriedade no currículo é um pouco antes disso. Eu não vou lembrar exatamente o ano, mas assim, é super recente. É super recente. Mas hoje a gente já tem uma recomendação de que os currículos médicos, tá? incluam cuidados paliativos na sua grade curricular obrigatória. para muitas outras áreas de saúde, isso também vem acontecendo e isso vem sendo estruturado, né, nas universidades. Mas ainda é muito recente. É muito recente.

— É, até porque o cuidado paliativo ele envolve muito mais do que só o médico, né? São outras áreas também. Tem a enfermagem, aí depois a senhora vai falar um pouquinho mais. É, o cuidado paliativo, por definição, ele é multiprofissional, tá? Por quê? Porque quando eu falo em cuidados paliativos, eu tô falando de cuidar de todas as dimensões da pessoa. Então, quando eu falo de cuidar dos sintomas, eu não tô falando só do corpo, eu não tô falando só de sintoma físico, né? Então, a própria definição da Organização Mundial de Saúde fala, né, sintomas físicos, emocionais, sociais, espirituais. Então tudo isso entra nesse cuidado. Então é impossível que um profissional de saúde só dê conta de todo esse cuidado. Então a gente precisa de uma equipe, né, que a gente chama de interdisciplinar, porque não basta eu ter o médico, fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro, o assistente social e essas pessoas não se falarem.

Sim,

— Né? É importante que essas pessoas elas acompanhem realmente em conjunto, que elas discutam o caso, é que elas tomem as decisões em conjuntos. E aí quando eu falo em conjunto, né, quando eu falo isso, eu tô incluindo o paciente e a família também nessa tomada de decisão, né? Então, para eu cuidar de uma forma que a gente chama de multidimensional, de todas essas dimensões, eu preciso de vários profissionais de saúde envolvido para que eu dê conta de todas essas dimensões, né? Então, ninguém faz cuidado paliativo sozinho.

— Sim. É a equipe, é uma equipe de cuidados paliativos. E por que as famílias ainda resistem tanto a a esse cuidado, esse cuidado paliativo? Eu acho que muito por medo, né, pelo fato de isso estar associado ao final de vida. Ã, acho que o medo da, entre aspas, desistência, né, muitas pessoas ainda enxergam como desistir, né, do paciente, desistir do tratamento, né,

— Sente culpada.

— Isso. Mas eu vou te dizer que de alguns anos para cá, eu trabalho com cuidado paliativo desde 2007, né? e eu já vivi muito mais resistência do que a gente vive hoje. hoje a gente tem mais informação sobre o assunto, as pessoas conseguem buscar mais. tem profissionais que tiveram um papel importantíssimo em divulgar isso nas mídias. a gente já teve novela abordando o assunto, já teve filme abordando assunto, livros, palestras na internet. Então, hoje mesmo as pessoas, entre aspas leigas, né, que não são os profissionais de saúde, elas têm um acesso muito maior a informações relacionadas a cuidados paliativos e muitas pessoas já entendem que não é só final de vida. Então, antigamente quando a gente ia abordar uma família, né, que o colega nos chamava e pedia, a resistência era muito maior.

Hoje acontece já das famílias pedirem pros profissionais que fazem esse cuidado primário acionarem a equipe de cuidados paliativos. Então, isso vem mudando, mas isso vem ainda muito atrelado àela definição que a gente tinha lá atrás, que era de final de vida. E todo mundo tem medo de perder quem ama, né?

— Todo mundo tem, com certeza. É,

— Geralmente eu ainda escuto e entrou no cuidado paliativo, né? É o fim, vai acabar daqui a pouco já não tenho mais a pessoa que eu ainda escuto. Ainda tem isso, muitas pessoas têm e mesmo profissionais de saúde, tá? não são só as pessoas, né, os familiares de quem tá adoecido, os profissionais de saúde, muitos ainda têm também, até porque muitos não tiveram isso na sua formação, né, principalmente os profissionais de saúde que tos formação, né, que tem mais tempo de carreira. muitos deles nunca tinham ouvido falar disso até recentemente. Então, para alguns profissionais ainda é difícil também lidar com isso, né? A gente tem que lembrar que a gente quando a gente vai olhar a história da medicina, né? A medicina começou com cuidado, porque a gente não tinha o que a gente tem hoje.

Eu não tinha possibilidade de prolongar a vida de ninguém. Se a gente for pensar até 1900, o período entreguerras, né? A gente não tinha respirador, a gente não tinha antibiótico, a gente não tinha toda a tecnologia que a gente tem hoje, a gente tinha analgésico, a gente tinha a principal ferramenta para mim do profissional de saúde, que é a comunicação, o tempo, a escuta, o cuidado, era o que a gente tinha, né? A partir do momento que a medicina começa a criar recursos que prolongam a vida, essa cultura médica vai mudando muito até a gente chegar no momento da cultura de que a obrigação da medicina era salvar vida a qualquer custo, né? Não importa que vida e não importa se era possível ou não, porque é isso, na verdade, o cuidado paliativo, ele não acelera a morte de ninguém, né?

O cuidado paliativo, ele entra a partir do entendimento que existe um momento da evolução daquela doença onde de fato nós não temos, mesmo com tudo o que a gente tem na medicina hoje, recursos para reverter o processo que está instalado. Então a gente sabe que a gente não vai reverter aquele processo de adoecimento, que ele vai continuar seguindo e que em algum momento a pessoa vai falecer, né? vai entrar no que a gente chama de processo de morte. E o processo de morte, uma vez iniciado,

— No nosso organismo, né, a gente não tem como parar. Eu posso pôr o aparelho que eu quiser, eu só vou prolongar, eu não vou conseguir impedir ele de seguir o seu curso, né? Então, o cuidado paliativo parte desse entendimento que, apesar de todo o progresso que a gente tem na medicina hoje, a gente não consegue impedir a ordem natural das coisas, né? Porque nós somos seres finitos, nós somos, eu tenho uma paciente que fala, a gente tem prazo de validade e é isso, a gente nasce,

— Né? E a única certeza que se tem é essa, em algum momento a gente não vai estar mais aqui. Porque é assim, com todo ser vivo, não é só com a gente, né? Com os homens, é com as plantas, é com os insetos, é é com todos os animais. É, é o ciclo da vida. Todos [roncando] nós vamos morrer um dia, né? E existe um momento a partir do qual é impossível impedir que isso aconteça. Então, o cuidado paliativo nasce desse o cuidado paliativo, né? os cuidados de de fim de vida, eles nascem desse reconhecimento, do reconhecimento de que a partir desse momento, o que eu posso fazer de melhor não é colocar um monte de aparelho, não é tentar prolongar esse processo, mas cuidar desse processo,

— Né, para que ele seja o menos sofrido possível pro doente e paraa sua família, pro seu entorno e mesmo pros profissionais de saúde, né? A gente esquece que o profissional de saúde também sofre nesse processo, principalmente quando ele cuidou desse paciente também por um tempo muito

— De internação, que teve todo o envolvimento no cuidado com ele. Com certeza ele sofre, nós sofremos, eu sofro com isso. Sofri recentemente. quando a doutora fala em processo, entra em processo de morte. Essa a como que é esse processo? Ele demora, ele acontece rápido, depende de pessoa para pessoa, depende de doença, como que ele entra em processo de morte? Que foi uma fala que eu achei interessante. O o tempo em si depende muito, né, de pessoa para pessoa, de doença para doença, né? Mas normalmente a gente percebe que esse processo se inicia quando a gente começa a ter falências orgânicas que a gente não consegue reverter, né? Então o rim vai parando de funcionar, ah, e eu não consigo, ah, reverter esse processo, a respiração vai ficando mais difícil, a gente não consegue reverter esse processo, fica mais difícil segurar a pressão, a pressão começa a ficar mais baixa, né?

Isso se sustenta. Ã, eu posso ter alterações cognitivas, então a pessoa fica mais sonolenta, com menos energia para interagir, né? Ela fica mais quieta, mais apática, o apetite vai embora, a pessoa não tem mais o desejo. e às vezes a família tem a tendência de forçar, né, a alimentação, mas a pessoa realmente não consegue, ela não tem mais aquela necessidade, né? Então você vai vendo que as funções orgânicas vão diminuindo devagarinho, pouco a pouco, tá? Normalmente quando a gente tem esses sinais, a gente costuma dizer que a gente tá aí nas nos últimos dias, a últimas semanas de vida, mas é difícil precisar exatamente, né, qual é o tempo para cada um.

— Aham. E quando ele entra nesse processo de morte, que não tem um médico paliativista, uma equipe de cuidados paliativos ali, ele tem um sofrimento maior quando ele começa, o corpo começa a se desligar, vamos dizer assim, a gente pode ter um sofrimento maior. Por quê? Porque este é um processo, o processo de morte em si, a gente costuma dizer que são as últimas 48 horas, onde essas falências orgânicas estão muito mais expressivas pra gente. Por exemplo, o volume de urina cai muito, às vezes o paciente nem consegue urinar mais, a pressão tá muito baixa, a respiração é mais difícil. Então a gente tem dois caminhos. a gente tem um caminho onde a gente costuma dizer que é como uma vela se apagando, né? a pessoa vai desligando, desligando, desligando, vai ficando mais inconsciente, mas não necessariamente ela tá confortável do ponto de vista respiratório, por exemplo, ela pode ter um um padrão que a gente chama respiratório mais difícil, isso precisa ser cuidado.

— Dor, pode ter dor,

— Pode ter dor, pode ter sintomas nesse caminho, mas eu tenho uma via desse processo também, que é uma via de mais agitação, de mais confusão mental, de mais agitação, que é mais comum quando eu tenho mais desconfortos, né? Quando eu tenho mais dor, quando eu tenho mais sintomas físicos, né? às vezes sintomas emocionais relacionados ao medo, à angústia desse processo. Então, eu posso ter um processo mais difícil, mais agitado, com mais sofrimento, que também precisa ser cuidado, né? Então, o que é importante a gente entender nesse processo é que ele precisa ser acompanhado e cuidado, né? Então, as pessoas acham, que há, tá? a pessoa vai falecer, então não precisa, não é quando ela mais precisa. E é um cuidado que é humano.

— Uhum. Uhum.

— Ela precisa do profissional do lado, do médico ajustando as medicações, do enfermeiro mantendo a higiene, mantendo o conforto, né? Mantendo posicionamento. tem uma confusão, né, que às vezes as pessoas fazem. quando esse processo agitado, doloroso, com muita falta de ar é muito intenso, às vezes a gente precisa fazer medicações para que a pessoa consiga dormir e não sentir tanto esse desconforto, que é um processo chamado de sedação, né, de sedação paliativa. É, e muitas vezes as pessoas têm a visão de que não, ele tá sedado, não precisa mais mexer, precisa, eu preciso mudar de posição para não fazer ferida, eu preciso trocar a fralda, porque tem coisa mais incômoda do que você fica sujo, né, do que você não sentir sua higiene. Precisa fazer, por exemplo, a higiene da boca, porque é muito incômodo você ficar, né, com sujeira, com secreção, aquilo resseca.

Então, é um período que ele é muito cuidado, ele precisa ser muito cuidado e é um cuidado humano de uma pessoa para outra, né? Não é cuidado que máquina nenhuma faça.

— Sim, com certeza.

— Máquina nenhuma faz esse tipo de cuidado, né?

— E nesse momento a família que que tá vivenciando isso também temos que ter um olhar para essa família. É muito

— Fam, sim, a família faz parte, né, dessa nossa unidade de cuidado em cuidados paliativos. Então, a família também precisa ser cuidada. Essa família precisa ser escutada, a gente precisa colher, né, as angústias e fantasias que podem vir decorrente de todo esse processo, porque as pessoas têm a sua história, elas têm as suas vivências, elas têm as suas crenças e elas têm o seu modo de significar esse momento, né? e isso precisa ser ouvido, compreendido, cuidado, né, respeitado. Então, é muito importante que essa família também esteja cuidada nesse processo. Ã, que possíveis crenças, né, negativas, que possam gerar mais sofrimento no processo de luto possam ser olhadas e cuidadas. Então, o cuidado muitas vezes do acompanhamento psicológico para essa família é muito importante, né? o acompanhamento que a gente chama de espiritual e e espiritualidade independe religião, né?

As pessoas confundem muitas vezes, né? Espiritualidade é tudo aquilo que transcende, né? Tudo aquilo que nos dá significado aquilo que nós estamos vivendo, né? E isso precisa ser cuidado e às vezes vai ser cuidado sim com o sentido religioso, porque é esse o sentido que a família e o paciente dão. Então ter na equipe às vezes a figura de um capelão, né, de um de da presença do líder religioso, né, da religião específica desse paciente também pode ser algo interessante nesse momento para cuidar tanto do paciente quanto da família. Então tudo isso precisa ser

— Uhum. E a família chega a ter a sensação de abandonar esse paciente, de que ele está abandonado ou não?

— Eu acho que antes de conhecer o trabalho de uma equipe de cuidados paliativos, esse sentimento pode existir, né? Acho que esse é o maior medo. inclusive o medo de que o paciente passe a ser abandonado pelas demais equipes de cuidado, pela equipe, por exemplo, você tá no hospital, equipe de enfermagem vai olhar menos pro meu pai porque ele tá em cuidado paliativo. Então, eu acho que antes das pessoas saberem o que é cuidado paliativo e conhecer o trabalho da equipe, esse medo existe sim,

— Tá? da do paciente ser menos cuidado, porque está em cuidado paliativo.

— Mas depois que elas conhecem o trabalho da equipe, e a gente tem diversos trabalhos científicos mostrando isso, né, que são famílias, pessoas e os próprios pacientes que eles têm uma percepção de cuidado muito melhor, né, assim, a qualidade do cuidado melhor, qualidade melhor das informações recebidas, da possibilidade de participar. dos processos de tomada de decisão. Então, a gente tem trabalho que mostra que tanto o paciente quanto a família, seguidos por uma equipe de cuidados paliativos, t menor níveis de estress, menos ansiedade, menos depressão, melhor compreensão do processo de adoecimento, uma menor chance de decidir por invasões no seu cuidado, né, do cuidado de fim de vida, então de escolher morrer ligado a máquinas, por exemplo, né? Ah, e alguns trabalhos, principalmente em oncologia, mostram o que a gente trabalha com isso já imaginava que acontecia, mas que para grande parte, né, das pessoas foi uma surpresa, mostra o aumento de sobrevida,

— Porque os tratamentos também são

— E conforme o meu organismo se debilita, né, um tratamento de uma toxicidade considerável pode inclusive abreviar o meu tempo de vida, né? Então, muitos trabalhos mostram que você é ter o acompanhamento do cuidado paliativo, né? E às vezes você ter melhores decisões a respeito de tratamentos que possam ter aí um um maior impacto em toxicidade, em sintomas, né? você pode inclusive aumentar o tempo de vida dessas pessoas, né? cuidando da pessoa e não da doença. Não da doença. E é muito perceptivo, eu falo isso não por conhecer cuidados paliativos, mas por ter vivido um momento recente onde precisamos, né, da da equipe toda. O quanto a equipe de cuidados paliativos é acolhedora. É assim, é muito, é bem notável a diferença da equipe na parte humana, do acolhimento, da escuta ativa, de se colocar no lugar daquela família, o quanto aquela família tá precisando.

E o paciente também, o quanto ele precisa para diminuir esse sofrimento. eu acho assim um trabalho sensacional e os profissionais eles são diferentes, eles são isso por vivência e por conhecer, mas depois que a gente vive o processo, aí nós percebemos o quanto faz diferença no cuidado e na para que a pessoa vá, mas vá sem Essa diferença na equipe faz todo sentido, não? E isso também é um cuidado para quem fica, né? Porque assim, o seu luto quando apesar da perda, né, foi uma perda cuidada, o paciente estava cuidado, o seu nível de sofrimento foi cuidado, né? Eu não vou dizer que em 100% das vezes a gente consegue zerar o sofrimento, mas a gente consegue administrar, né? A gente consegue reduzir. então quando você tem essa vivência, né, o seu luto é um.

Agora, quando você tem a vivência traumática de ver um sofrimento intenso no seu familiar, né, de perder a pessoa que você ama de uma forma muito sofrida, com sofrimento pra pessoa e para todo mundo que tá vivenciando aquilo que tá ao redor, né, é diferente também como vai ser esse enfrentamento depois, né?

— É, você carrega uma culpa. Eu sempre falei e eu acho que a, tenho certeza que a melhor palavra é a compaixão, né? Que é a dor com o amor, né? Você unir a dor com o amor, você tem compaixão pela aquela pessoa. Esse, nesse momento, é o que faz sentido. é difícil falar sobre isso, mas temos que falar. Conversas difíceis precisam acontecer, né? E falar de morte é um tabu para muitas pessoas. é muito difícil.

— Acho que esse é um grande desafio, né, assim, e que exige treinamento, na verdade exige treinamento, sensibilidade para que você consiga abordar o tema, né? a verdade é que a nossa sociedade fala muito pouco sobre isso, né? Assim, a gente tem uma cultura de vida, a gente tem uma cultura muito voltada paraa vida, juventude, né?

— A gente não olha pro nosso envelhecimento, a gente não olha paraa possibilidade de adoecimento, a gente evita falar sobre morte, né?

— Eu acho que esses momentos como esse, né, dessa conversa no podcast convida as pessoas também a pensar sobre isso, né, sobre uma coisa que vai acontecer com todo mundo, todos nós vamos morrer um dia. E como é que eu quero que seja isso para mim, como é que eu quero ser cuidada, né? e eu costumo dizer que quando a gente pensa sobre isso e por mais difícil que seja, a gente conversa com os nossos familiares sobre isso, a gente tira das costas deles um peso, porque não tem coisa mais difícil do que você decidir pelo outro quando você nunca conversou com o outro sobre isso.

— Exatamente. E realmente ele queria.

— Exatamente. E aí você tem que decidir por aquela pessoa que você ama, né? baseada nos seus valores, porque você nunca conversou com ela sobre o assunto e você não conhece os valores dela sobre aquele assunto,

— Né? E é uma carga muito grande para quem tem que auxiliar nesses processos de decisão, né? Por isso que eu acho que é tão importante que a gente quebre um pouquinho esse nosso tabu, né? que a gente tente mudar um pouco essa nossa cultura e comece a falar mais sobre o assunto. a gente tem uma coisa muito fantasiosa de falar: "Ah, né, se eu pensar sobre isso, eu chamo,

— Né, eu aproximo." E não é isso, né? Não é isso. Na verdade, a gente ter oportunidade de poder pensar: "Puxa, mas e se eu adoecer um dia? E se eu ficar dependente?" Esse é o grande terror

— De todo mundo. Ninguém quer depender de ninguém para fazer as coisas, mas pode acontecer. Uhum. qualquer um de nós,

— Né? E se eu ficar dependente como é que vai ser, quem que vai cuidar de mim, como é que eu vou me cuidar, como que eu posso ajudar a minha família nesse processo, né? Se eu adoecer gravemente, como eu quero ser cuidado? Então acho que são coisas importantes da gente começar a pensar,

— A pensar, a falar, né? Começar a já a discutir esse assunto dentro de casa ainda com pessoa hoje, né? pessoas que ainda estão saudáveis

— E com certeza com aquele que já está adoecido e entender que a gente tem a oportunidade de tomar essas decisões e que o melhor momento de pensar sobre isso é quando a gente tá bem,

— Não quando a gente tá impactado por um diagnóstico, por uma vivência muito difícil, né? provavelmente, né, vocês abordarão isso em algum momento, mas hoje a gente tem a possibilidade de fazer as diretivas antecipadas, né, de vontade, que é justamente essa oportunidade de eu exercer a minha

— Né, enquanto eu ainda posso fazer isso, dizendo como eu quero ser cuidada. Se em algum momento eu não puder mais responder por mim, eu decidi determinadas coisas e eu tirei da minha família o peso de tomar essa decisão por

— Sim, sim, sim. Isso é necessário. E existe um limite entre prolongar a vida?

— Eu vou falar do ponto de vista ético e bioético, né? Esse prolongar a vida e o

— Esse é um processo hoje que a gente chama de distanásia. né, que é eu me utilizar de recursos que podem gerar mais sofrimento e que eu sei que não vai reverter o quadro, tá? quando eu tenho possibilidades de reversão de um quadro, justifica-se determinadas medidas. Quando eu não tenho essa possibilidade, quando essas medidas elas, sejam elas quais forem, tá? entubar, colocar em uma máquina de diálise, passar sonda para alimentação, enfim, seja qual medida for. Às vezes até entrar antibiótico, dependendo, né, da fase de doença em que eu me encontro ou da fase desse processo de morte em que eu me encontro. Então, toda vez que eu insisto em uma medida que não vai ter o resultado esperado, né, que que é por quê? porque eu não vou conseguir reverter aquele processo.

A gente diz que isso é distanásia. Eu tô prolongando sofrimento. Tô prolongando vida com sofrimento, sem possibilidade de impedir a continuidade do processo, a progressão da doença e do processo de morte, tá? Isso hoje, até pelo próprio código de ética médica, é considerado uma má prática médica. Isto é, eu não estou agindo em benefício do paciente.

— Tá? Então, acho que o limite é esse, a gente entender que nós estamos diante de um quadro de terminalidade e que o uso do recurso não se justifica porque eu não vou atingir o objetivo. Quando a gente conversa com as famílias, né, e vai explicar, a gente costuma fazer analogia com uma ponte. O recurso é uma ponte para eu sair de um momento crítico, ajudar esse paciente a passar por um tratamento e conseguir retirar este recurso, tá? Pode ser que as coisas que eu esteja diante de um quadro que inicialmente ele é considerado reversível. Então assim, eu iniciei uma intubação, por exemplo, o fez uma pneumonia, ficou muito grave, mas é um paciente onde existe a possibilidade disso ser tratado e ser reversível. Então eu justifico o procedimento, é para eu ajudar ele a passar pelo momento mais crítico, tratar essa infecção mais grave, lá na frente, resolvida a infecção, a gente conseguir tirar o recurso, tá?

Pode ser que no meio do caminho as coisas mudem. Pode, pode ser que ele faça um quadro muito mais grave do que eu esperava e entre em falência dos outros órgãos, por exemplo, de forma irreversível, tá? Mas lá no começo existia uma possibilidade de reversão, tá? e mesmo aqui no meio do caminho, se as coisas mudam, eu tenho a possibilidade de tirar o recurso também e deixar o processo seguir seu curso natural. Agora eu tô diante de uma complicação pulmonar irreversível. O aparelho não vai reverter o que eu tenho de base, a doença que eu tenho naquele pulmão. A chance de eu não conseguir tirar essa pessoa do aparelho, ela é muito maior, muito maior do que a chance de eu tirar. Não se justifica a gente usar o recurso.

Então assim, o recurso ele é uma ponte, né?

— E tem uma coisa que é muito difícil de falar, né? que é difícil da gente entender, mas que a gente precisa entender é que os recursos são finitos.

— Quando eu uso os recursos que eu tenho para cuidados de saúde em uma situação onde eu não tenho a indicação de usar, a depender, né, do cenário do serviço de saúde onde eu tô, esse recurso pode faltar para uma pessoa que tenha

— Né? E isso é uma coisa que a gente precisa pensar, né? Parece que a gente tá sendo cruel quando a gente fala isso, que a gente tá sendo utilitarista, mas não é a nossa realidade, né? a gente tem eu vou falar só do nosso país, mas se eu for falar do mundo todo, né? Assim, a gente tem Brasis e Brasis, né? Eu tenho cenários onde eu tenho muitos recursos, mas mesmo nesses locais os recursos são finitos, eles não são infinitos. E eu tenho cenário de pouquíssimos recursos e eu tenho que entender muito bem aonde eu vou usar aquilo pro cuidado daquela população que usa os recursos dessa região. Então, pensar sobre isso também é importante, porque às vezes eu vou dispender muitos recursos numa situação onde eu sei que eu não tenho aquela indicação, eu vou prolongar o sofrimento, eu vou gerar mais sofrimento pro paciente e pra família e eu ainda posso gerar um sofrimento adicional de não ter esse recurso disponível para quem realmente poderia ter o benefício desse recurso.

Então são coisas difíceis de falar, mas que do ponto de vista de saúde pública a gente precisa falar.

— Sim, esse procedimento ponte aqui é usado nas UTIs, né? Você teria que enviar para uma UTI quem realmente tem essa possibilidade de fazer essa transição e sair do

— Do estado de gravidade. Que justificou

— Por isso que até os índices de UTI são altíssimos de morte. Porque muitas vezes tem pessoas lá que só estão nesse processo e não para sair desse aparelho, desse equipamento. A gente sabe que ela vai morrer, tirando a vaga de alguém que poderia fazer esse processo ponte da forma mais eficiente que possível possível. Então é algo que a gente precisa dizer, né?

— Uhum. para as pessoas poderem entender quando se fala em realmente em prolongar a vida ou prolongar o sofrimento.

— É, é o cuidado adequado pra necessidade que eu tenho. Mas acho que é isso que a gente precisa entender. Existe um cuidado adequado para cada necessidade.

— E é para isso que a gente precisa lutar, para que cada pessoa receba aquele cuidado, inclusive o cuidado paliativo, porque muitas pessoas não têm acesso nem a isso, né? Como eu disse, são muitos Brasis e Brasis. Tem locais onde as pessoas não têm acesso nem ao cuidado básico,

— Né? Então são coisas que a gente precisa pensar, né? Eu fazer o cuidado adequado pra situação adequada, levando o maior benefício que eu puder para cada

— Uhum. Hoje na rede pública existe médico paliativista? existe.

— A gente tem, acho que em 2018 foi a lei relacionada, né, à à questão de cuidados paliativos. Não foi a primeira, na verdade, mas foi uma das mais importantes e a gente teve outra recente que eu não vou lembrar agora o ano, relacionados justamente à organização dos cuidados paliativos no Sistema Único de Saúde, tá? Então, a partir dessas o Ministério da Saúde desenvolveu uma série de, ações educacionais, na verdade, que ainda estão acontecendo, né? Então, é uma dificuldade, se a gente for pensar, né, nas na realidade do Brasil, a gente tem que pensar que a gente vai ter que adaptar algumas coisas para cada região. Então, o cuidado que eu faço numa UBS de uma área nobre de São Paulo não é o mesmo que eu vou fazer.

Não, não é o mesmo que eu vou fazer na população ribeirinha da Amazônia, por exemplo. Então, assim, vão ter que existir adaptações que inclusive respeitem questões culturais e regionais. Mas isso já está acontecendo. Então, tem uma ainda não tem a implementação, né, em todos os locais, mas tem essa preocupação de instrumentalizar o profissional da atenção primária para que esse profissional da atenção primária faça o cuidado básico e de ir criando polos de atenção secundária e terciária, que são nos hospitais, né, para que a gente tenha isso implementado no sistema público de saúde em diferentes regiões. a gente tem diferentes realidades. Então, eu tenho locais onde eu tenho equipes hospitalares, onde eu já tenho um melhor treinamento, né, do pessoal da atenção básica. Eu tenho locais onde isso ainda está acontecendo, né, onde eu ainda não tenho as equipes formadas, mas a ideia, né, com as políticas públicas de saúde é que isso seja implementado em todo o território nacional.

É que a gente sabe que leva tempo, né? Leva, leva tempo, leva. Qual é o papel da família nesse

— A família é a nossa grande parceira no

— Né? Sim, a família é quem de fato executa muitas vezes o cuidado, é quem tá do lado do paciente, né, vivenciando todo esse processo. então a família, essa família precisa ser cuidada, ela precisa ser instrumentalizada e educada para realizar o cuidado. Essa família que muitas vezes vai nos reportar as Então assim, essa família, entre aspas, faz parte da nossa equipe, né? Assim, eles são os nossos parceiros, nesse cuidado e eles precisam também ser olhados e cuidados nesse processo.

— E como se prepara essa família assim vai depender muito, né, de de cada caso, mas enfim, eu acho que o importante é a equipe ter escuta paraa necessidade de cada família, que a equipe tenha tempo de fazer o processo de educação, né, dessa família. Educação em que sentido? educação do que esperar paraa progressão da do daquela doença em ã, de entender quais são os principais problemas que a gente possa ter no caminho, quando eles devem procurar a equipe, reportar pra gente alterações e às vezes pequenas alterações que eles percebam ali no dia a dia do paciente. educação de como executar os cuidados a depender, né, das necessidades. A gente pensa muito, né, principalmente pensando na minha realidade, dos locais onde eu trabalho, de situações onde essa família tem suporte para fazer o cuidado.

Tem o técnico em casa, tem um homecare ou contrata um cuidador, né? Mas a gente tem situações onde é a própria família que vai executar todo cuidado. Então, administração de medicação, troca de fralda, banho, mudança de decúbito, ã, enfim, uma série de cuidados que é a família que vai fazer. Então assim, a equipe tem que ter essa percepção dessa necessidade de eu poder instrumentalizar aquela família e educar para executar o cuidado necessário daquele paciente enquanto for possível, né, por exemplo, ser cuidado em casa e mesmo quando tá internado, né? É essa família que vai est lá acompanhando, que vai perceber as alterações, que vai nos reportar, porque pode ser que em algum momento desse processo o paciente perca a capacidade de comunicar,

— Né? Mas a família tá lá do lado percebendo e pequenas mudanças no dia a dia que elas nos reportam e vai nos ajudando. E a família também é o suporte do paciente, né? O suporte emocional, o suporte social, né? Então assim, isso também precisa ser olhado e visto.

— Ele vai contar o o restante do tempo dele de vida e de internação. Se caso ele tenha alta, o cuidado também é com quem cuida cuidar é essencial na prática, o que os cuidados paliativos oferecem na prática, no dia a dia?

— Ah, eu acho que o primeiro ponto, né, que é o mais visível pra gente é o controle dos sintomas físicos, né?

— Então, é o manejo adequado desses sintomas, suporte emocional, né? A gente costuma dizer suporte psicoemocional e espiritual. H, tem uma coisa que muitas vezes fica que não é tão perceptível para as pessoas, mas é a coordenação do cuidado, porque às vezes eu tenho muitos profissionais, inclusive muitos médicos, a depender das doenças que esse paciente tenha, né? Assim, eu vou ter muitos colegas médicos também envolvido nesse cuidado. Então, o paliativista às vezes é quem centraliza as informações, né? é quem centraliza a comunicação dentre essas várias equipes. Então, um outro papel na prática é a comunicação tanto com as outras equipes, quanto com o paciente e a família, quanto com a equipe multiprofissional de cuidados paliativos mesmo, né? Então, [roncando] muitas vezes, essas questões de comunicação de más notícias, né, comunicações difíceis, fica centralizada na equipe de cuidados ã, educação, né, familiar em relação aos cuidados.

Acho que na prática as mais importantes, né, são essas.

— São essas. desse cuidado todo que falamos até agora, ele só é feito no hospital ou pode ser feito em casa, no

— Pode ser feito em casa, pode ser feito no domicílio, né? a gente costuma dizer que no Brasil a gente ainda tem muita morte hospitalar, na verdade, né? em alguns outros países que tiveram mais educação na área, que tiveram preparo até, né, de estrutura pública, para cuidados domiciliares, a gente tem mais óbitos domiciliares, mas no Brasil ainda a gente tem o falecimento ainda acontecendo em cenário hospitalar, mas ele é um cuidado sim possível de ser feito em casa. pode ser feito em casa, pode ser feito em instituições de longa permanência, pode ser feito no hospital, né? Então, a gente pode fazer o cuidado em diversos cenários. O que a gente tem muita dificuldade às vezes em domicílio é que quando eu não tenho, por exemplo, uma empresa de homecare envolvida ou algum serviço público que forneça as medicações, né, para para serem feitas, eu tenho muita dificuldade no Brasil em conseguir os insumos que eu preciso para esse cuidado, principalmente as medicações psicotrópicas.

Então eu preciso de opioides, onde mais conhecido das pessoas vai ser a morfina, né? Eu preciso às vezes de um sedativo. o paciente perde a capacidade muitas vezes de engolir. Então eu preciso de medicação para dor, para náusea e vômito, por exemplo, paraa falta de ar. Eu preciso de fazer tudo isso por via que a gente chama parenteral. Na maioria das vezes, no cuidados paliativos, a gente vai indicar uma via que a gente chama de subcutânea ou hipodermóclise ou

— Isso. Uhum.

— Né? e a eu ainda tenho muita dificuldade disso no Brasil por conta e eu não tô dizendo que a Anvisa tá errada, porque a gente realmente precisa de uma regulamentação, né, da dispensação e do uso dessas medicações, mas por conta de eu não ter acesso a essas medicações, muitas delas são de uso restrito hospitalar ou de empresas de homecare. Então eu não consigo comprar, eu não consigo ir na farmácia comprar uma ampola de morfina, né? Eu não consigo ir na farmá, hoje em dia, né? Tem muito poucas coisas que eu consigo comprar injetável, principalmente se for venoso, em qualquer lugar, né, em qualquer farmácia. Então, teve uma época em que a gente tinha essas coisas mais disponíveis, então era mais fácil a gente fazer esse cuidado domiciliar sem a necessidade de eu ter uma empresa de homecare, mas ainda assim eu precisava do profissional de saúde, né?

Porque eu preciso de quem saiba aplicar, então a família precisava, né, ter um profissional de saúde disponível. Mas hoje em dia é muito mais difícil. Eu preciso ter uma empresa que se né, por essas medicações, pelo seu uso. Então isso também no Brasil dificulta óbitos domiciliares,

— Né? Porque nem todo mundo tem condições de arcar com a despesa desse cuidado realizado no domicílio. A maioria das pessoas, na verdade, não tem, né? Então, se eu não sou cuidado por um programa ou da minha operadora de saúde, ou do próprio serviço público de saúde, que disponibiliza esse cuidado, né, em algumas regiões pro paciente ser cuidado até o final da vida em casa, eu não

— Uhum. É. E ele vai sofrer se ele não tiver tudo ali o que precisa no momento de uma falta de ar, de uma dor intensa, ele não vai ter

— É as últimas horas, assim, as últimas 24 a 72 horas de vidas, elas são muito dinâmicas. O que que eu quero dizer com isso? as alterações de sintomas nessas fases podem ser muito rápidas e aí eu preciso ter disponível, né, os recursos necessários para que eu cuide desses sintomas. Uhum.

— Então, isso precisa ser cuidado,

— Para que realmente faça sentido o cuidado paliativo, né? Não tenha o sofrimento. Se ele não tiver o recurso, ele vai ter o sofrimento.

— Eu já tive muitos pacientes que faleceram em casa e que foi foram cuidados muito bem feitos, né? Mas é isso, né? de pessoas que tiveram condições de arcar com uma equipe de saúde que pudesse est lá cuidando desse momento.

— É, nós fazemos cuidados paliativos, fim de vida, e sabemos da importância do do profissional para que ele tenha ali um momento, né, para que seja digno.

— E de um profissional que saiba o que tá acontecendo, que entenda o processo, né? Porque isso é uma outra coisa que a gente já vivenciou, né? Às vezes a família tem uma empresa de homecare prestando cuidado, mas o profissional que está locado pro cuidado naquele dia

— Não não entende ou às vezes tem uma visão errada do que é o cuidado paliativo e o próprio profissional se desespera às vezes mais do que a família num momento de necessidade maior de

— E esses pacientes acabam hospitalizados porque a família fica insegura, né, de ficar em casa, embora ela tenha empresa Ela fala: "Não, eu eu vou pro hospital porque eu sei que aquela equipe, né, já conhece o quadro, por exemplo, do meu pai, já consegue fazer o cuidado, porque eu tô inseguro com a insegurança do profissional que tá em casa, né?"

— Ex. Exatamente. Isso acontece. Por isso que temos que ter a parte de capacitação, deixar um profissional realmente habilitado para cuidar desses casos, porque senão acontece, eu já vi acontecendo, onde o manejo correto do profissional não foi adequado e o paciente voltou pro hospital.

— O profissional sem treinamento, ele também se assusta, né? Ele também fica inseguro de cuidar

— E essa insegurança passa pra família, né? Porque não adianta você ter toda uma equipe de cuidados paliativos e quando você leva para casa para fazer dar continuidade em tudo isso, o homecare coloca uma pessoa que não tem essa habilidade, esse treinamento. Aí é complicado. Onde tá todo mundo bem treinadinho, até a família, o paciente esperando isso, o inverso acontece. O paciente consegue ter qualidade de vida?

— Eu acho que esse é o nosso objetivo, né? às vezes a gente precisa alinhar expectativa, né? Porque às vezes a expectativa do paciente é ter a qualidade de vida que ele tinha antes de

— Né? Então é muito importante a gente alinhar que algumas coisas a gente não vai conseguir recuperar, mas dentro daquilo que é possível, né, dentro daquilo que a gente consegue melhorar, o que que é importante para esse paciente, o que que ele quer priorizar, o que que a gente precisa ter um olhar mais apurado, né? Mas é possível, mas esse alinhamento de expectativas, ele é importante tanto pro paciente, quanto pra família, quanto pra gente também,

— Né? Porque às vezes também a gente faz, a gente acredita que pode mais e cobra mais do paciente, né? Sem que ele consiga nos dar aquilo. então acho que é importante para todo mundo esse alinhamento de expectativas. A gente consegue melhorar a qualidade de vida, consegue melhorar sintomas, né? mas precisa ficar claro que às vezes a gente não vai conseguir recuperar aquilo que a gente tinha antes do adoecimento.

— E o que muda quando esse cuidado ele é bem feito?

— Ah, eu acho que muda muita coisa, né? Assim, acho que o controle de sintomas ele é essencial quando você apesar de ser multidimensional, né? Quando você tem muito sintoma físico, você fica impedido de pensar em outra coisa, porque você fica tomado por aquilo.

— Então, se você tem muita dor, é a dor. Se você tem muita falta de ar, você não consegue pensar nas nas suas outras dimensões da vida e nas outras coisas que são importantes para você. Então, acho que a partir do momento que a gente controla os sintomas físicos, a gente também dá possibilidade paraa vazão das outras dimensões, né, do paciente poder falar do medo, dele poder falar, né, dos do seu próprio luto, né, de tudo. Imagina uma pessoa que adoece e adoece de uma forma grave, muitas vezes ela perde a sua posição profissional, né, ela perde um espaço social que ela tinha antes. É, às vezes era a pessoa que era o provedor e ela passa a depender de outra pessoa financeiramente para ser o provedor.

Então assim, uma pessoa que adoece gravemente, ela tem muitas perdas ao longo desse processo, que também precisam ser olhadas, ser cuidadas, porque gera sofrimento. Então, a partir do momento que você consegue dar vazão para essas dores, isso pode ser cuidado, pode ser ressignificado, né? H, você pode dar a pessoa de momentos que ela ainda não viveu, mas que são importantes para ela. Você pode dar possibilidade de reconciliações, né? tem uma série de coisas, né? A gente, a, a família às vezes tem muito medo do familiar saber que ele tá próximo do final de vida. E quando a gente tira da pessoa a possibilidade dela entender o que está acontecendo com ela, a gente também tira a possibilidade dela tomar uma série de decisões. E aí, assim, alguns exemplos que eu dou, eu trabalhei muito tempo no hospice do ICESP, né?

E nessa época a gente tinha muitos casamentos lá. E aí você pensa: "Nossa, que bonito, que romântico". Né? Na verdade, não era nada disso. A pessoa que estava falecendo queria garantir os direitos do seu cônjuge que estava ficando. Porque às vezes eram pessoas que viveram a vida toda, 10, 20 anos juntas, mas elas nunca legalizaram

— A situação delas, né? E aí, neste momento, próximo ao falecimento, a pessoa pensava: "Eu preciso, para eu ir

— Eu preciso saber que ela não vai passar necessidade, que ela vai estar protegida, né? que eu vou conseguir garantir os direitos dela. uma outra questão é quando envolve guarda filhos, por exemplo, né? Uma mãe em final de vida falecendo, que ainda tem os filhos menores de idade, né? Às vezes ela quer decidir quem que vai ficar com os filhos dela em vida, né? Então, esses são alguns exemplos de coisas que a gente vivencia nesses cuidados, mas tem uma série de coisas, tem uma série de decisões importantes. Eu quero fazer as pazes com meu irmão que eu briguei há 30 anos atrás, né? Então eu eu quero ter oportunidade de pedir desculpas para ele.

— Então tem uma série de coisas que às vezes é muito importante pra pessoa resolver antes dela partir do ponto de vista social, do ponto de vista emocional, né? às vezes resolver em vida questões burocráticas, tipo, eu não quero deixar isso pros meus filhos,

— Eu quero resolver isso em vida,

— Né? e se a gente não fala sobre isso, a gente tira da pessoa a oportunidade e às vezes ela vai resolver ir atrás disso quando ela se dá conta do processo, mas não dá tempo e ela morre angustiada porque ela não conseguiu resolver algo que para ela era importante resolver,

— Né? Então a gente não pensa sobre isso quando a gente quer proteger

— O nosso familiar, né? de que às vezes nessa ânsia de proteger, a gente tá gerando um sofrimento adicional, porque a gente tá tirando dela oportunidade de resoluções, de questões onde ela precisa de um determinado tempo para conseguir, né, resolver.

— Você falando passa um filme na minha cabeça, você já sabe do que é, e o quanto poderia ter sido feito diferente, né? Acabo vivendo, porque no final não é sobre viver mais tempo, né? é sobreviver

— Sobreviver melhor o tempo que a gente

— Sover melhor. É,

— E o que as pessoas ainda não entenderam sobre cuidados paliativos? Eu acho que isso que a gente tá conversando aqui, né? Eu acho que o que as pessoas não entendem é que não é um cuidado para abreviar a vida, não é para cuidar só da morte, na verdade é para cuidar da vida, né? É para cuidar da vida que ainda resta, do tempo de vida que a gente ainda tem. Então acho que se tem que ficar uma mensagem é isso. O cuidado paliativo, ele cuida também da morte, mas a o objetivo não é cuidar da morte, é cuidar da vida que ainda é possível mesmo diante de um processo de adoecimento grave.

— Uhum. Eu ia falar agora para você mandar uma mensagem, deixar uma mensagem para uma família que tá vivendo isso nesse momento, que tem algum familiar, se você quiser reforçar. Não, assim, eu acho que é isso. é o momento, o processo de adoecimento de uma pessoa que nos é querida é um momento muito difícil, né, da vida, é, das pessoas, mas eu acho que é importante as pessoas entenderem que elas não precisam passar por isso sozinhas, né, e que esse cuidado ele pode ser melhor, ele pode ser um cuidado focado, né, na qualidade de vida que ainda é possível mesmo diante de um adoecimento grave, no controle máximo de sintomas para que a qualidade de vida seja a melhor possível, né? então eu acho que para quem tá vivenciando esses momentos, né, pensa sobre isso, né, na possibilidade de você ter ao seu lado uma equipe que vai cuidar do seu familiar, que vai cuidar de você,

— Né, que vai ajudar a enfrentar esse processo. Então, eu acho que que é isso, o cuidado paliativo é cuidar da vida que a gente tem, né? Porque quem está vivenciando o processo de adoecimento e mesmo quem está se aproximando da morte ainda está vivo e precisa ter a sua vida

— Sim. Sim. Sem sofrimento.

— Não é sobre morrer, né? Não é só sobre morrer melhor, é sobreviver melhor até o Foi maravilhoso. Eu pude reviver aqui e pensar o quanto poderia ter sido em todos os momentos que eu passei. Mas fica o aprendizado que daqui paraa frente consigamos, eu, né, na verdade, eu falo por mim, consiga encarar de uma forma melhor, né, mais tranquila, porque a gente sofre Pena que eu fui ter só no finalzinho, só no finalzinho. Mas foi bom, mas foi bom. Obrigada, doutora.

— Eu que agradeço o convite. reflexiva dessa conversa. Falei até menos porque eu fic fiquei vivenciando, mas foi muito boa. Espero que faça sentido pras pessoas nesse momento.

— Eu que agradeço a oportunidade de poder falar sobre um tema que é difícil, mas é extremamente necessário.

— É, obrigada. Obrigada. Antes de encerrar, eu queria compartilhar algo muito pessoal, [música] porque hoje eu não falo só como profissional, eu falo como alguém que já viveu isso. Eu aprendi que cuidar [música] nem sempre é tentar prolongar a vida, às vezes é respeitar o tempo dela, é [música] estar presente e não abandonar, mesmo quando não há mais o que [música] curar. E talvez seja exatamente isso que o cuidado significa. Se esse episódio fez sentido para você, compartilhe com alguém que precisa [música] ouvir isso e acompanhe o Viver mais, cuidar Melhor nas redes sociais para mais conteúdos sobre cuidado e qualidade [música] de vida. Porque viver mais só vale a pena quando se aprende a cuidar melhor. Até o próximo episódio.